Додаток 4

Зразок заповнення на умовному прикладі
J1312602 			
 
	 ЗАТВЕРДЖЕНО 
 Наказ Державної фіскальної служби України 
 № 	
ПОВІДОМЛЕННЯ 
щодо подачі документів про підтвердження реальності здійснення операцій по ПН/РК, реєстрація якої/го зупинено 
 
	07.11.2017	 № 	36		
 
 Код платника 	14224477 	
 Назва платника 	ТОВ "А"	
 ДПІ платника 	463	ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА ІНСПЕКЦІЯ У СОБОРНОМУ РАЙОНІ М. ДНІПРА ГОЛОВНОГО УПРАВЛІННЯ ДФС У ДНІПРОПЕТРОВСЬКІЙ ОБЛАСТІ	
 
 Директор 	4995500512	Романовський Ігор Іванович	
 Бухгалтер 		Не передбачено	
Реквізити ПН/РК, реєстрацію якої/го зупинено 
 
 № з/п 	 Дата складання ПН/РК 	 Порядковий номер ПН/РК 	 Номер філії 	 Реєстраційний номер (за квитанцією, якою повідомлено про зупинку) 	 Отримувач (покупець) 	 Обсяг постачання (коригування обсягів постачання) без урахування ПДВ (грн.) 	 Сума ПДВ (сума коригування ПЗ та ПК)(грн.) 	 Кількість документів, що додаються 	
					 індивідуальний податковий номер 	 найменування (прізвище, ім'я, по батькові) 				
 1 	 2 	 3 	 4 	 5 	 6 	 7 	 8 	 9 	 10 	
 1 	30.07.2017	320	 - 	9315567400	37442214	ТОВ «Б плюс»	367,2	73,44	8	
 Пояснення 
 
ТОВ «А» реалізувало целюлозну масу ТОВ «Б плюс» (код ЄДРПОУ 37442214 ) за видатковою накладною №М0166 від 30.07.2017 р. на суму 440,64 грн., в т. ч. ПДВ 73,44 грн., в зв’язку з чим була складена податкова накладна №320 від 30.07.2017 р. Поставка товару здійснилася на умовах DDP згідно п.3.1. Договору поставки №54/1 від 07.06.2017 р. Габарити та маса товару дозволяє не використовувати вантажний автотранспорт. Оплата за реалізований товар відбулася 18.08.2017 р. в повному обсязі. Реалізований товар був вироблений ТОВ «А» на власних виробничих фондах, розміщених у орендованому у ПрАТ «Ю» (код ЄДРПОУ 40344214) цеху. ТОВ «А» виробляє целюлозну масу з макулатури. До 70 відс. сировина придбавається у платників ПДВ, що має відображення у ЄРПН, а також у неплатників ПДВ (документи по придбанню у найбільших постачальників – неплатників ПДВ додаються). Вихід целюлозної маси складає 1000 кг з 1600 кг сировини (калькуляція додається). Виконання технологічних процесів забезпечено трудовими ресурсами – чисельність працюючих 18 осіб (з них 12 – працівники основних професій), середня зарплата за 3 квартал 7400 грн. на місяць. Бухгалтерській облік на підприємстві ведеться КФ «БА» (код ЄДРПОУ 39142451). Основні енергоресурси – електроенергія та природний газ придбаються у регіональних постачальників – «ДТЕК – Дніпрообленерго» та «Дніпрогаз». Більш детальні пояснення та документи, що розкривають зміст операції на 8 аркушах додаються.	
Керівник підприємства  
 
Для юридичної особи 	X	 керівник 		 уповноважена особа 	
	
Для фізичної особи – підприємця 		 підприємець 		 представник 	
	
4995500512	 (реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та/або номер паспорта) 	
 
Романовський Ігор Іванович				07.11.2017		
 (прізвище, ім’я, по батькові) 		 (підпис) 		 (дата)